Кросслинкинг (crosslinking)

Проверил врач:

Пикуш Сергей Валериевич

В мировой практике процедура кросслинкинга применяется с 2004 года, однако в России эту операцию стали проводить недавно. Благодаря инновационной методике решена проблема таких заболеваний, как кератоконус, кератомаляция, буллезная кератопатия, пеллюцидная маргинальная дистрофия. 

В мировой практике процедура кросслинкинга применяется с 2004 года, однако в России эту операцию стали проводить недавно. Благодаря инновационной методике решена проблема таких заболеваний, как кератоконус, кератомаляция, буллезная кератопатия, пеллюцидная маргинальная дистрофия. Операция выполняется в амбулаторных условиях с применением местных анестезирующих препаратов. Суть метода заключается в восстановлении роговицы под действием витамина рибофлавина и ультрафиолетовых лучей. Результат после процедуры наблюдается уже на 4–5 день, а улучшение зрительных функций фиксируют уже через 1–6 месяцев.

Показания к оперативному вмешательству

Показания к оперативному вмешательству

Кросслинкинг позволяет быстро и безболезненно лечить такие заболевания глаз, как:

• кератоконус (keratoconus) – снижение эластичности и истончение роговицы глаза, которая под действием внутриглазного давления выдаётся вперёд, образуя подобие конуса;
• кератомаляция – последствия авитаминоза, который вызывает сухость роговицы и деструкцию, некроз её тканей;
• буллезная кератопатия – отёк оболочки глаза с образованием так называемых булл, вызванный осложнениями после травм глаза, оперативного вмешательства, инфекций;
• пеллюцидная маргинальная дистрофия – кератоэктазия, имеющая сходные морфологические признаки с кератоконусом. 

Роговичный коллагеновый кросслинкинг считается одной из самых эффективных и безопасных процедур. За одну операцию можно исправить физиологические дефекты внешней оболочки и при определённом везении восстановить зрение сразу на несколько уровней (так как процедура не предполагает коррекции остроты и фокусировки). После проведённых манипуляций дальнейшее развитие патологии прекращается, что даёт пациенту надежду на полное восстановление зрительных функций в реабилитационный период.

Суть метода

Суть метода

В основе технологии используются особые свойства витамина В2, который под действием ультрафиолетового излучения способствует воссоединению повреждённых коллагеновых волокон в толще роговицы. Рибофлавин – активный стимулятор белкового, жирового, липидного обмена, улучшает проводимость нервных клеток, обогащает ткани кислородом.

В результате манипуляций возрастает плотность и прочность роговичного слоя, который теперь способен выдержать внутриглазное давление. Радиус кривизны постепенно приходит в норму, и зрение восстанавливается. Кроме того, проведённая операция предупреждает деструкцию и дегенеративные изменения впоследствии.

На молекулярном уровне процесс восстановления можно описать как образование клеящего вещества в микроскопических разрывах роговицы под действием рибофлавина и ультрафиолета. Этот процесс стимулирует высвобождение кислородных молекул, которые образуют прочные связи между коллагеновыми фибриллами в структуре роговичного слоя.

Таким образом, повреждённую по тем или иным причинам структуру оболочки глаза фактически склеивают, повышая её сопротивляемость нагрузкам как изнутри, так и снаружи. Результат операции превосходит все ожидания: в большинстве случаев прогнозы на восстановление благоприятные, а риск появления осложнений сведён к минимуму.

Противопоказания

Противопоказания

Перед операцией пациенту не требуется тщательное офтальмологическое обследование, анализ крови и мочи. Однако носителям таких инфекций, как ВИЧ или гепатит, необходимо всё же получить результаты из лаборатории на наличие антител к возбудителям.

Операцию не проводят, если в процессе диагностики выявлены следующие патологии:

• воспаление конъюнктивы на фоне аллергической реакции или инфекции;
• рубцевание роговичного слоя;
• возраст пациента младше 15 лет;
• толщина роговицы менее 400 мкм хотя бы в одном направлении (в последние годы это ограничение не учитывают, поскольку при таких операциях используют капли, которые вызывают искусственный отёк оболочки);
• пониженная острота зрения (при кератоконусе).

Как проходит процедура

Как проходит процедура

Кросслинкинг – довольно простая и щадящая процедура, которая не требует особой подготовки и осуществляется в амбулатории при наличии соответствующего оборудования. Самый сложный этап традиционной операции – это снятие верхнего роговичного слоя, после чего никаких других механических вмешательств не выполняется.

Наряду с классической методикой в офтальмологии применяют также трансэпителиальный кросслинкинг, в процессе которого используют не механическое удаление верхнего слоя, а медикаментозное разрыхление оболочки.

Подготовка

Подготовка

Как уже отмечалось, перед операцией не требуется общего обследования. Однако осмотр у окулиста или офтальмолога пройти всё же придётся. Врач внимательно изучает орган зрения, отмечая признаки инфекции и других заболеваний, наличие противопоказаний к операции.

Как минимум за сутки пациенту необходимо отказаться от приёма препаратов, разжижающих кровь (аспирин и его аналоги).

Классический кросслинкинг

Классический кросслинкинг

Традиционная технология выглядит следующим образом:

1. Пациенту проводят местное обезболивание с помощью анестезирующих препаратов.

2. С помощью векорасширителя фиксируют веки и обеспечивают максимальную площадь доступа к месту воздействия.

3. Шпателем с контролем через микроскоп снимают верхний эпителий.

4. Проводят процедуру закапывания раствора рибофлавина, которая длится примерно 20–30 минут. С помощью щелевой лампы врач проверяет степень проникновения лекарства в структуру и его равномерное распределение в оболочке.

5. Затем выполняют облучение глаза ультрафиолетом малой интенсивности. Этот этап длится около 30 минут. Слабые ультрафиолетовые лучи не повреждают глазной орган, но их вполне достаточно, чтобы осуществить высвобождение кислорода и связать коллагеновые волокна.

6. По окончании процедуры капают противовоспалительный препарат, чтобы предотвратить развитие инфекции.

Трансэпителиальный кросслинкинг

Трансэпителиальный кросслинкинг

Главным отличием этой процедуры от традиционной техники является отсутствие этапа удаления верхнего слоя роговицы. В первую очередь в глаза закапывают раствор тетракаина – местноанестезирующего вещества, которое помимо обезболивания обеспечивает разрыхление оболочки. Этот препарат способствует лучшему проникновению рибофлавина во внутренние слои.

Трансэпителиальная методика очень редко даёт осложнения и не вызывает неприятных ощущений у пациента во время реабилитации.

Реабилитационный период

Реабилитационный период

Восстановление занимает от 2 недель до одного года, в редких случаях больше. После проведения операции пациенту показано ношение мягкой контактной линзы в течение 4–5 дней. Этого времени достаточно, чтобы оболочка полностью регенерировалась и стала функционировать в нормальном режиме. В комплексе с линзами необходимо ежедневно применять антибактериальные капли.

Не рекомендуется нахождение на ярком солнце, работа с компьютером и другими гаджетами. Следует избегать напряжения глаз, а днём на улице ходить в солнцезащитных очках.

Пациенту нужно ежедневно посещать офтальмолога в течение 4–5 дней после операции, а затем – через неделю и через месяц. В случае выявления осложнений назначаются эффективная терапия и более частые осмотры.

Потенциальные осложнения

Потенциальные осложнения

В основном осложнения после кросслинкинга – это физиологические проявления временного характера, которые проходят через некоторое время самостоятельно либо в результате дополнительной терапии. Нужно отметить, что инфекции и воспаления после проведённой операции довольно редки и не несут большой опасности для пациента.

Чаще всего встречаются:

• раздражения – могут длиться до 2 недель после процедуры;
• помутнения роговицы, не влияющие на качество зрения, которые проходят через 1–6 месяцев;
• низкая скорость образования нового эпителия;
• ухудшение качества зрения – носит временный характер, период восстановления занимает от 1 месяца до одного года;
• расплавление оболочки – встречается крайне редко, это единичные случаи за всю историю практического применения этой методики;
• поражение глазного яблока вирусом герпеса.

Историческая справка

Историческая справка

В 1990 году группа талантливых учёных проводила опыты по созданию особого биоклея для внешней оболочки глаза, который бы активизировался светом или тепловым излучением. В результате исследований был выявлен интересный эффект: во время высвобождения радикалы кислорода образовывали прочные связи между коллагеновыми фибриллами.

Через 4 года профессорский состав во главе с Т. Зейлером начал уникальную работу над малоинвазивной технологией krosslinking, которая впоследствии станет применяться во всём мире. Экспериментируя на животных, а потом и на донорских органах зрения, учёные усовершенствовали технику и провели первые операции у пациентов, страдающих различными типами кератоэктазии. 28 января 2009 г. новый метод лечения серьёзных заболеваний глаз разрешён к использованию в России.

Статистика и прогнозы

Статистика и прогнозы

Пациентам следует помнить, что главная задача кросслинкинга – это не улучшение качества зрения, а купирование серьёзных патологий глаза, которые могут привести к слепоте. В процессе операции происходит укрепление роговичного слоя, а не коррекция остроты и рефракции. Улучшение этих параметров на 1–2 позиции после вмешательства происходит примерно у 25–30 % пациентов, что считается положительным побочным эффектом от сглаживания кривизны поверхности роговицы. Однако врач никогда не станет обещать вам такой результат, поскольку спрогнозировать, как операция отразится на качестве зрения, невозможно. Успокаивает одно: ухудшения если и будут, то только временные.

Проявления кератоконуса достаточно неприятные и дискомфортные для человека, а последствия нелеченного заболевания могут быть самыми плачевными. Кроссклининг сегодня является наиболее эффективным и безопасным способом остановить прогрессирование болезни и сохранить зрительную функцию. Инновационную методику, созданную в 1990 году, практикуют почти во всех офтальмологических клиниках России, сохраняя людям зрение и радость жизни.